出張講話依頼フォーム | いばらき盲導犬協会

■ はじめにお読みください：

このフォームは出張講話依頼専用です。
＊印は必須項目です。適切に記入されていないとエラーが出ます。
エラーが頻出する場合、お手数でも同内容をメールにて送信してください。
フォームに記入する前に、@guidedog.ibaraki.jpからのメールが届くよう、迷惑メールの設定を変更してください。
ご記入くださった連絡先へ担当者がご連絡いたします。お申し込みを受信した後、数日から1週間程度お時間をいただいております。
ご記入いただいた情報は厳重に管理し、出張講話に関する連絡以外の目的では使用いたしません。
ひたちなか、東海、那珂、水戸、大洗は33,000円、それ以外の県内は36,000円を講話の謝礼としていただいております（交通費含）。あらかじめご了承のうえ、ご依頼ください。

■ お申込者（ふりがなもお忘れなく）＊：

■所属先：

■ 電話番号１＊：

■ 電話番号２（携帯電話など）：

■ ファックス：

■ メールアドレス＊：

■ 郵便番号（ハイフンなし）＊：
（全角ではなく、半角数字でご入力ください）

■ 住所（番地・号まで）＊：

■ 住所（建物名・部屋番号など）：

■ 講話の主催者＊：

■ 講話会場の所在地＊：

■ 会場について＊：

■ 講話の時期や日時について＊：

■ 講話の対象と人数＊：

■ 講話の進め方について＊：

■ 授業料について：

請求書／領収書について、ご依頼者様の方で独自の様式がある場合は最後の「備考」記入欄にてその旨お申し出ください。当会で用意する場合は以下をご記入ください：

【当会が用意する場合】請求書／領収書の宛名：

【当会が用意する場合】請求書／領収書の但し書き：

■ 備考：

■ 内容確認（左下のボックスをチェック）＊：
記入した内容で間違いありません。上記の内容で依頼します。